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GanzheitlicheSchmerztherapie

1.0 Schmerz und Schmerzentstehung

Schmerz ist eine Antwort des Körpers auf einen Reiz, dieser Reiz kann eine Schädigung im Körper verursachen.
Das Schmerzempfinden hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B. psychischen …, zu Grunde liegenden Krankheiten, genetischer Veranlagung, Umweltfaktoren. , Sogar Bildungsgrad und der Geburtstort spielen hier eine Rolle. So wissen wir, dass Südländer schmerzempfindlicher als Europäer sind. Stresssituationen können die Schmerzwahrnehmung beeinträchtigen, in bestimmten Stresssituationen kann es sogar sein, dass Schmerzen nicht wahrgenommen werden..
Schmerz ist ein subjektives Empfinden des Einzelnen und kann mittels Schmerzprotokollen und Skalen eingestuft werden.

Das Nervensystem besitzt sogenannte Nozizeptoren, diese sind freie Nervenendigungen, die für die Aufnahme und Verarbeitung von Schmerz zuständig sind.

Nozizeptoren können auf verschiedene Reize reagieren:

• mechanische Reize (starker Druck, Durchtrennung oder Verlust eines Körperteils)
• thermische Reize (Kälte, Hitze)
• chemische Reize (Verätzungen)

Schlafende Rezeptoren können durch Sensibilisierung (Entzündungsmediatoren, wie Kalium-Ionen, Arachidonsäure, Sauerstoffradikale, Prostaglandine, Histamin, Bradykinin, Leukotine, Phospholipasse und andere) aktiviert werden.

Die Nozizeptoren besitzen Nervenendigungen der Klassen C und A-delta:

• A-delta-Fasern leiten die Schmerzinformation wegen ihrer Myelinschicht sehr schnell (mechanische Reize, wie Druck, thermische Reize, wie Kälte.

• C-Fasen leiten die Schmerzinformation langsam (mechanische, thermische, chemische Reize)

Die Nozizeptorenerregung kann durch wiederholte Schmerzreize verstärkt werden, weil:

• es zu Erniedrigung der Reizschwelle kommt.
• es zu einer gesteigerten Schmerzempfindlichkeit kommt,
• Verlängerte und verstärkte Schmerzantwort
• es zur spontanen Aktivität (Schmerz) kommen kann.
Dadurch wird der Schmerzreiz stärker und wird wahrnehmbar.

Wenn ein Reiz am Körper auftritt, erfolgt die Weiterleitung und Schmerzbearbeitung wie folgt:
Die Schmerzreizung wird im Rückenmark verarbeitet. Von hier wird der Reiz weiter zur Großhirnrinde geleitet oder ein Fluchtreflex ausgelöst (z.B. Wegziehen bei Anfassen eines hießen Gegenstandes) oder es erfolgt eine Ausstrahlung in andere Körperbereiche, (z.B. Herzschmerzen strahlen in den linken Arm).
In der Großhirnrinde wird der Schmerz wahrgenommen und im Limbischen System bearbeitet und analysiert.
Das heißt, nicht jeder Reiz muss in Zentralnervensystem verarbeitet werden.

Bei den Eingeweiden, wie Magen, Gallenblase, findet eine andere Reflexvorschaltung statt: Über den sogenannten Viszerokutanreflex kann der Schmerz in anderen Körperbereichen wahrgenommen werden. So kann bei Herzbeschwerden der Schmerz in den Halsbereich und den linken Arm ausstrahlen, bei Gallenschmerzen kann der Schmerz im rechten Arm und im Rücken empfunden werden.

Die zentrale Sensibilisierung und Weiterleitung des Schmerzes erfolgt über die C-Fasern und A-beta-Fasern.

Durch ständigen peripheren Reiz und ohne adäquate und schnelle Behandlung des Schmerzes bilden sich im Zentralnervensystem sogenannte Gedächtnisschmerzzellen, die zur Chronifizierung des Schmerzes führen und dadurch die Behandlung des Schmerzes erschweren.

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2.0 Wie erfolgt die Schmerzdiagnose bei Rückenschmerzen?

Zur Diagnostik gehört:

1. Schmerzanamnese
2. Schmerzanalyse
3. Zusatzbeschwerden
4. Körperliche Untersuchung

Symptom-Komplex mit meist akutem regionalbegrenztem, in einem bestimmten Hautareal ausstrahlenden Schmerz, mit unterschiedlich geprägter Funktionsstörung und möglicherweise weitere Symptome, die Teil einer anderer Erkrankung (z.B. Nierenkolik) sein können.

Schmerzausstrahlung in andere Bereiche:

Bestimmte Schmerzen werden im Ausbreitungsgebiet einer oder mehrere Nervenwurzeln an der Wirbelsäule wahrgenommen: Schmerzen in der Halswirbelsäule mit Ausstrahlung in den Armen, Schmerzen zwischen den Rippen, Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule strahlen in beide Beinen, in das Gesäß und Leisten aus. Das nennt man radikulären Schmerz. Das macht ca. fünf bis acht Prozent aller Rückenschmerzen aus.

Es können Sensibilitätsstörungen, Reflexstörungen oder motorische Ausfälle der Muskulatur entstehen. Die Art der Schmerzen ist stechend und ziehend. Meistens sind alle Bewegungen schmerzhaft.

Bandscheibenvorfall:

Eine Operation bei Bandscheibenvorfall ist notwendig, wenn:

• Akute Lähmung funktionell wichtiger Muskel
• intensive Schmerzen nach erfolgloser konservativer Therapie ca. zwei bis drei Monate
• Auftreten von Blasen- und Mastdarmstörungen
• Auftreten von Querschnittsymptomen

Zur Schmerzanamnese gehören die Dauer der aktuellen Schmerzperiode, die Umstände des Schmerzeintritts, z. B. spontan, nach Trauma oder ein bekannter Umstand.
Schmerzintensität, Schmerzverlauf, Vorerkrankungen, familiäre Anamnese, Voroperationen usw. sind auch sehr wichtig.

Wichtig sind folgende Fragen:

1. Wie ist der Schmerz, z. B.stechend, ziehend, brennend?
2. Wo ist der Schmerz und wo beginnt er?
3. Wohin strahlt der Schmerz aus, z. B. lokal, begrenzt, außerhalb von bestimmten Hautarealen, im Verlauf ein bestimmter Nerv?
4. Seit wann besteht der Schmerz?
5. Was war der Auslöser für den Schmerz, z.B. (Heben einer Last, Sturz, Infekt, falsche Bewegung?
6. Wann tritt er auf , z.B.nach Belastung, beim Liegen, in Ruhe, in Bewegung?
7. Sind Begleitbeschwerden vorhanden, z. B. Schmerzausstrahlung in beiden Beinen, ins Gesäß, Störungen der Blasenentleerung oder des Darmes?
8. Wodurch wird er verstärkt bzw. gelindert, z.B. durch Wärme, Kälte, Belastung, Ruhe?

Schmerzeinteilung:

1. mechanischer Schmerz:
o wird verstärkt durch Bewegung
o bessert sich durch Ruhe

2. entzündlicher Schmerz:
o wird besser durch Bewegung
o bessert sich durch Ruhe

3. psychogener Schmerz:
o dauert immer an

Die Haltung des Körpers wird dahingehend untersucht, ob eine Schiefstellung der Wirbelsäule in Form von Skoliose (seitliche Verbiegung der Wirbelsäule), Kyphose oder Hyperlordose besteht. Es ist auch wichtig, den Schulterstand, Beckenstand und Beinlängendifferenzen zu beurteilen.

3.0 Diagnostik

Hier müssen bestimmte Laborparameter bestimmt werden. Die wichtigsten Parameter sind: Blutbild, Leberwerte, Hinweis auf akute Entzündungen, Eiweiß, Elektrophorese, Kalium, Calcium, Phosphat, Urinstatus, Kreatinin, Schilddrüsenhormone.

Sie werden meistens überschätzt. Hier sind die Anamnese und die klinischen Befunde wichtiger, aber als Ergänzung sollen Bilder angefertigt werden.

• Das ist die Methode der Wahl zur Darstellung knöchernerer Veränderungen.
• Hier muss der Untersuchungsbereich möglichst eng begrenzt sein (exakte klinische Angaben und Fragestellung).
• Dokumentation des Befundes im Weichteil- und Knochenfenster.
• Akzeptabler Weichteilkontrast, gegebenenfalls 2-D Rekonstruktionen
• Primär axiale Schnittführung, aber eine 2-D Rekonstruktionen ist bei pathologischen Befunden obligat.

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• Das ist ein invasives und risikoreiches Verfahren mit Einspritzung eines Kontrastmittels.
• Es ist meistens nur zur Operationsplanung indiziert.
• Es kann durch ein CT ergänzt werden.

• Dieses Verfahren erzielt einen exzellenten Weichteilkontrast.
• Periphere Strukturen werden indirekt dargestellt.
• , Die Untersuchungsebenen können frei gewählt werden.
• Es gibt keine Strahlenbelastung.
• Kleine Verkalkungen sind nicht sicher fassbar.
• Bei zeitgemäßer Untersuchungstechnik ist dieses Verfahren dem CT bei der Wirbelsäulen-Diagnostik überlegen
• Ein CT ist gegebenenfalls als gezielte Ergänzung nötig.

• Das ist ein unspezifisches Suchverfahren bei Verdacht auf
• Metastasen
• Frakturdifferenzierung (frisch oder alt)
• Tumor

4.0 Therapiemaßnahmen

Dazu gehören:
• Aufklärung
• Sensibilisierung zur Verhaltens- und Aktivitätsveränderung
• Konservative Maßnahmen (z.B. Entlastung durch Stufenbettlagerung)
• Wärme/Kälteanwendungen
• Bewegung und Aktivität sollen beibehalten werden: Wer rastet, der rostet.
• Schmerzmittel

Das Ziel erweiterter Maßnahmen ist eine verbesserte Schmerzverarbeitung und eine
allgemeine Konditionierung. Das kann erreicht werden durch:
• Akupunktur
• Chirotherapie
• Neuraltherapie bzw. TLA (Therapeutische Lokalanästhesie)
• Ausgleich der Muskeln
• Physiotherapie und physikalische Therapie

Pysiotherapie und Wirkungen

Krankengymnastik führt zur Muskelkräftigung

• Schmerzlösung
• Mobilisierung verkrampfter Teile
• Muskulärer Ausgleich

Massagebehandlung (Unterwassermassage)
• Lockerung der Muskulatur

Manuelle Therapie (Manipulation nur durch Ärzte)
• Gelenkdeblockierung, also Lösung der Blockierung

Manuelle Therapie durch Physiotherapeuten
• segmentale Mobilisierung und Stabilisierung

Chirotherapie
• lokale Schmerzbekämpfung

Wärmebehandlung
• Lösung eines erhöhten Muskeltonus

Ultraschall
• Schmerzlinderungen
• Muskelkräftigung

Elektrostimulation
• Schmerzdämpfung
• Muskelkräftigung

Bindegewebemassage
• reflektorische Schmerzhemmung

Krankengymnastik
• Korrektur von Fehlstatik

Schwimmen, mechanische Trainingstherapie
• Muskelkräftigung

Rückenschule
• langfristige Korrektur der Körperhaltung und Bewegungsabläufe
• Stabilisierung der Muskeln
• Entlastung schmerzhafter Strukturen

Dazu gehören
• Physiotherapie, wie Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Thermotherapie, Hydrotherapie, Balneotherapie

Erweiterte Verfahren
• z. B. Ultraschalltherapie
• TENS-Gerät (trancutane elektrische Nervenstimulation)
• Akupunktur

Psychotherapie
• Hypnose
• Biofeedback

Eigeninitiativen:
• z. B. Sport, Muskelaufbautraining, Rückenschule usw.

Nozizeptorschmerz	Übertragener Schmerz	Neurogener Schmerz
Entzündlich: NASR, cox-2-Hemmer, Kortikosteroide	Lokalanästhetika (Betäubungsmittel)	Antidepressiva (Mittel gegen Depressionen)
Tonus assoziiert: (verstärkter Muskeltonus, Muskelverspannung) Flupirtin, Tolperison, Lokalanäasthetika (Betäubungsmittel)	Muskelrelaxanzen (Mittel zur Muskelentspannung)	NASR
Osteogen Medikamente (Knochenbedingt): Biphosphonate, z. B. Alendronsäure (Mittel zum Knochenaufbau)	Opioide	Antikonvolsiva (Mittel gegen Krampfanfälle) Opioide

unter einer Woche	eine Woche bis zu drei Monate	länger als drei Monate
NASR: z.B. ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Endometacin	NASR, Ibuprofen, Diclofenac, Mydocalm, Endometacin,ASS	NASR, z.B. Diclofenac, Ibuprofen, Endomecin, ASS
Flupirtin	Flupirtin	Flupirtin
Lokalanästhetika, z.B. Procain, Meaverin	Lokalanästhetika, z.B. Procain, Meaverin	Lokalanästhetika, z.B. Procain, Meaverin
Korticosteroide (Cortison hatliges Mittel) z.B. Prednisolon, Dexamethason	Opioide( z.B. Morphin)	Opioid, wie z.B. Morphin, Tramadol, Tilidin
Lokalanästhetika und Cortikosteroide		Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, Doxipen, Clomipramin
Tetrazepam (entspannend,schlaffördernd, beruhigend)	Muskelentspannende Mittel, z.B. Tetrazepam undMydocalm

Analgetika nach WHO – Stufenschema

Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

• Acetylsalicylsäure, z. B. Aspirin
• Ibuprofen, z. B. Imbun
• Paracetamol, z. B. ben-u-ron
• Metamitazol, z. B. Novalgin
• Diclofenac, z. B. Voltaren
• Etoricoxib, z. B. Arcoxia
• Celecoxib, z. B. Celebrix

• Tilidin und Naloxan, z. B. Valoron N
• Tramadol, z. B. Tramal long
• Dyhodrocodein, z. B DHC

• PalladonHydromorphon, z. B. Junista (Valeron)

• Fentanyl, z. B. Durogesic

• Morphin, M-long. MST, Kapanol, Capros,
• Oxycordon, z. B, Oxygesic
• Buprenophin, z. B. Temgesic, Transtic

Zusammenfassung

Schmerzen sollen adäquat behandelt werden, je eher die Behandlung desto besser, da so die Chronifizierung eines Schmerzes entgegen wirken zu können.
Einfache Therapiemaßnahmen erwägen, und die Diagnose durch die Anamnese, sowie die exakte körperliche Untersuchen herstellen und die Patienten mit in der Behahndlung einbeziehen.