Ganzheitliche Schmerztherapie
1 Schmerz und Schmerzentstehung
1.1 Was ist Schmerz?
1.2 Wie entsteht Schmerz?
1.3 Weiterleitung und Schmerzbearbeitung
2 Wie erfolgt die Schmerzdiagnose bei Rückenschmerzen?
2.1 Definition spezifischer Rückenschmerz
2.2 Schmerzanamnese und Zusatzbeschwerden
2.3 Körperliche Untersuchung
3 Diagnostik
3.1 Laboruntersuchungen
3.2 Bildgebende Verfahren
3.2.1 Computertomographie (CT) bei Rückenschmerzen
3.2.2 Myelographie bei Rückenschmerzen
3.2.3 Magnet-Resonanztomographie:
3.2.4 Szintigraphie bei Rückenschmerzen
4 Therapiemaßnahmen
4.1 Basistherapie
4.2 Erweiterte Maßnahmen
4.3 Behandlung von Rückenschmerzen
4.3.1 Nichtmedikamentöse Schmerztherapie
4.3.2 Medikamentöse Schmerztherapie bei Rückenschmerzen
1. Schmerz und Schmerzentstehung
1.1 Was ist Schmerz?
Schmerz ist eine Antwort des Körpers auf einen Reiz, dieser Reiz kann eine Schädigung im Körper verursachen.
Das Schmerzempfinden hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B. psychischen …, zu Grunde liegenden Krankheiten, genetischer Veranlagung, Umweltfaktoren. , Sogar Bildungsgrad und der Geburtstort spielen hier eine Rolle. So wissen wir, dass Südländer schmerzempfindlicher als Europäer sind. Stresssituationen können die Schmerzwahrnehmung beeinträchtigen, in bestimmten Stresssituationen kann es sogar sein, dass Schmerzen nicht wahrgenommen werden..
Schmerz ist ein subjektives Empfinden des Einzelnen und kann mittels Schmerzprotokollen und Skalen eingestuft werden.
1.2 Wie entsteht Schmerz?
Das Nervensystem besitzt sogenannte Nozizeptoren, diese sind freie Nervenendigungen, die für die Aufnahme und Verarbeitung von Schmerz zuständig sind.
Nozizeptoren können auf verschiedene Reize reagieren:
• mechanische Reize (starker Druck, Durchtrennung oder Verlust eines Körperteils)
• thermische Reize (Kälte, Hitze)
• chemische Reize (Verätzungen)
Schlafende Rezeptoren können durch Sensibilisierung (Entzündungsmediatoren, wie Kalium-Ionen, Arachidonsäure, Sauerstoffradikale, Prostaglandine, Histamin, Bradykinin, Leukotine, Phospholipasse und andere) aktiviert werden.
Die Nozizeptoren besitzen Nervenendigungen der Klassen C und A-delta:
• A-delta-Fasern leiten die Schmerzinformation wegen ihrer Myelinschicht sehr schnell (mechanische Reize, wie Druck, thermische Reize, wie Kälte.
• C-Fasen leiten die Schmerzinformation langsam (mechanische, thermische, chemische Reize)
Die Nozizeptorenerregung kann durch wiederholte Schmerzreize verstärkt werden, weil:
• es zu Erniedrigung der Reizschwelle kommt.
• es zu einer gesteigerten Schmerzempfindlichkeit kommt,
• Verlängerte und verstärkte Schmerzantwort
• es zur spontanen Aktivität (Schmerz) kommen kann.
Dadurch wird der Schmerzreiz stärker und wird wahrnehmbar.
1.3 Weiterleitung und Schmerzbearbeitung
Wenn ein Reiz am Körper auftritt, erfolgt die Weiterleitung und Schmerzbearbeitung wie folgt:
Die Schmerzreizung wird im Rückenmark verarbeitet. Von hier wird der Reiz weiter zur Großhirnrinde geleitet oder ein Fluchtreflex ausgelöst (z.B. Wegziehen bei Anfassen eines hießen Gegenstandes) oder es erfolgt eine Ausstrahlung in andere Körperbereiche, (z.B. Herzschmerzen strahlen in den linken Arm).
In der Großhirnrinde wird der Schmerz wahrgenommen und im Limbischen System bearbeitet und analysiert.
Das heißt, nicht jeder Reiz muss in Zentralnervensystem verarbeitet werden.
Bei den Eingeweiden, wie Magen, Gallenblase, findet eine andere Reflexvorschaltung statt: Über den sogenannten Viszerokutanreflex kann der Schmerz in anderen Körperbereichen wahrgenommen werden. So kann bei Herzbeschwerden der Schmerz in den Halsbereich und den linken Arm ausstrahlen, bei Gallenschmerzen kann der Schmerz im rechten Arm und im Rücken empfunden werden.
Die zentrale Sensibilisierung und Weiterleitung des Schmerzes erfolgt über die C-Fasern und A-beta-Fasern.
Durch ständigen peripheren Reiz und ohne adäquate und schnelle Behandlung des Schmerzes bilden sich im Zentralnervensystem sogenannte Gedächtnisschmerzzellen, die zur Chronifizierung des Schmerzes führen und dadurch die Behandlung des Schmerzes erschweren.
2. Wie erfolgt die Schmerzdiagnose bei Rückenschmerzen?
Zur Diagnostik gehört:
1. Schmerzanamnese
2. Schmerzanalyse
3. Zusatzbeschwerden
4. Körperliche Untersuchung
2.1 Definition spezifischer Rückenschmerz
Symptom-Komplex mit meist akutem regionalbegrenztem, in einem bestimmten Hautareal ausstrahlenden Schmerz, mit unterschiedlich geprägter Funktionsstörung und möglicherweise weitere Symptome, die Teil einer anderer Erkrankung (z.B. Nierenkolik) sein können.
Schmerzausstrahlung in andere Bereiche:
Bestimmte Schmerzen werden im Ausbreitungsgebiet einer oder mehrere Nervenwurzeln an der Wirbelsäule wahrgenommen: Schmerzen in der Halswirbelsäule mit Ausstrahlung in den Armen, Schmerzen zwischen den Rippen, Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule strahlen in beide Beinen, in das Gesäß und Leisten aus. Das nennt man radikulären Schmerz. Das macht ca. fünf bis acht Prozent aller Rückenschmerzen aus.
Es können Sensibilitätsstörungen, Reflexstörungen oder motorische Ausfälle der Muskulatur entstehen. Die Art der Schmerzen ist stechend und ziehend. Meistens sind alle Bewegungen schmerzhaft.
Bandscheibenvorfall:
Eine Operation bei Bandscheibenvorfall ist notwendig, wenn:
• Akute Lähmung funktionell wichtiger Muskel
• intensive Schmerzen nach erfolgloser konservativer Therapie ca. zwei bis drei Monate
• Auftreten von Blasen- und Mastdarmstörungen
• Auftreten von Querschnittsymptomen
2.2 Schmerzanamnese und Zusatzbeschwerden
Zur Schmerzanamnese gehören die Dauer der aktuellen Schmerzperiode, die Umstände des Schmerzeintritts, z. B. spontan, nach Trauma oder ein bekannter Umstand.
Schmerzintensität, Schmerzverlauf, Vorerkrankungen, familiäre Anamnese, Voroperationen usw. sind auch sehr wichtig.
Wichtig sind folgende Fragen:
1. Wie ist der Schmerz, z. B.stechend, ziehend, brennend?
2. Wo ist der Schmerz und wo beginnt er?
3. Wohin strahlt der Schmerz aus, z. B. lokal, begrenzt, außerhalb von bestimmten Hautarealen, im Verlauf ein bestimmter Nerv?
4. Seit wann besteht der Schmerz?
5. Was war der Auslöser für den Schmerz, z.B. (Heben einer Last, Sturz, Infekt, falsche Bewegung?
6. Wann tritt er auf , z.B.nach Belastung, beim Liegen, in Ruhe, in Bewegung?
7. Sind Begleitbeschwerden vorhanden, z. B. Schmerzausstrahlung in beiden Beinen, ins Gesäß, Störungen der Blasenentleerung oder des Darmes?
8. Wodurch wird er verstärkt bzw. gelindert, z.B. durch Wärme, Kälte, Belastung, Ruhe?
Schmerzeinteilung:
1. mechanischer Schmerz:
o wird verstärkt durch Bewegung
o bessert sich durch Ruhe
2. entzündlicher Schmerz:
o wird besser durch Bewegung
o bessert sich durch Ruhe
3. psychogener Schmerz:
o dauert immer an
2.3 Körperliche Untersuchung
Die Haltung des Körpers wird dahingehend untersucht, ob eine Schiefstellung der Wirbelsäule in Form von Skoliose (seitliche Verbiegung der Wirbelsäule), Kyphose oder Hyperlordose besteht. Es ist auch wichtig, den Schulterstand, Beckenstand und Beinlängendifferenzen zu beurteilen.
3. Diagnostik
3.1 Laboruntersuchungen
Hier müssen bestimmte Laborparameter bestimmt werden. Die wichtigsten Parameter sind: Blutbild, Leberwerte, Hinweis auf akute Entzündungen, Eiweiß, Elektrophorese, Kalium, Calcium, Phosphat, Urinstatus, Kreatinin, Schilddrüsenhormone.
3.2 Bildgebende Verfahren
Sie werden meistens überschätzt. Hier sind die Anamnese und die klinischen Befunde wichtiger, aber als Ergänzung sollen Bilder angefertigt werden.
3.2.1 Computertomographie (CT) bei Rückenschmerzen
• Das ist die Methode der Wahl zur Darstellung knöchernerer Veränderungen.
• Hier muss der Untersuchungsbereich möglichst eng begrenzt sein (exakte klinische Angaben und Fragestellung).
• Dokumentation des Befundes im Weichteil- und Knochenfenster.
• Akzeptabler Weichteilkontrast, gegebenenfalls 2-D Rekonstruktionen
• Primär axiale Schnittführung, aber eine 2-D Rekonstruktionen ist bei pathologischen Befunden obligat.
3.2.2 Myelographie bei Rückenschmerzen
• Das ist ein invasives und risikoreiches Verfahren mit Einspritzung eines Kontrastmittels.
• Es ist meistens nur zur Operationsplanung indiziert.
• Es kann durch ein CT ergänzt werden.
3.2.3 Magnet-Resonanztomographie:
• Dieses Verfahren erzielt einen exzellenten Weichteilkontrast.
• Periphere Strukturen werden indirekt dargestellt.
• , Die Untersuchungsebenen können frei gewählt werden.
• Es gibt keine Strahlenbelastung.
• Kleine Verkalkungen sind nicht sicher fassbar.
• Bei zeitgemäßer Untersuchungstechnik ist dieses Verfahren dem CT bei der Wirbelsäulen-Diagnostik überlegen
• Ein CT ist gegebenenfalls als gezielte Ergänzung nötig.
3.2.4 Szintigraphie bei Rückenschmerzen
• Das ist ein unspezifisches Suchverfahren bei Verdacht auf
• Metastasen
• Frakturdifferenzierung (frisch oder alt)
• Tumor.
4. Therapiemaßnahmen
Wir teilen die Behandlung ein in :
4.1 Basistherapie
4.2 erweiterte Maßnahmen.
4.1 Basistherapie
Dazu gehören:
• Aufklärung
• Sensibilisierung zur Verhaltens- und Aktivitätsveränderung
• Konservative Maßnahmen (z.B. Entlastung durch Stufenbettlagerung)
• Wärme/Kälteanwendungen
• Bewegung und Aktivität sollen beibehalten werden: Wer rastet, der rostet.
• Schmerzmittel
4.2 Erweiterte Maßnahmen
Das Ziel erweiterter Maßnahmen ist eine verbesserte Schmerzverarbeitung und eine
allgemeine Konditionierung. Das kann erreicht werden durch:
• Akupunktur
• Chirotherapie
• Neuraltherapie bzw. TLA (Therapeutische Lokalanästhesie)
• Ausgleich der Muskeln
• Physiotherapie und physikalische Therapie
Physiotherapie und Wirkungen
Krankengymnastik führt zur Muskelkräftigung
• Schmerzlösung
• Mobilisierung verkrampfter Teile
• Muskulärer Ausgleich
Massagebehandlung (Unterwassermassage)
• Lockerung der Muskulatur
Manuelle Therapie (Manipulation nur durch Ärzte)
• Gelenkdeblockierung, also Lösung der Blockierung
Manuelle Therapie durch Physiotherapeuten
• segmentale Mobilisierung und Stabilisierung
Chirotherapie
• lokale Schmerzbekämpfung
Wärmebehandlung
• Lösung eines erhöhten Muskeltonus
Ultraschall
• Schmerzlinderungen
• Muskelkräftigung
Elektrostimulation
• Schmerzdämpfung
• Muskelkräftigung
Bindegewebemassage
• reflektorische Schmerzhemmung
Krankengymnastik
• Korrektur von Fehlstatik
Schwimmen, mechanische Trainingstherapie
• Muskelkräftigung
Rückenschule
• langfristige Korrektur der Körperhaltung und Bewegungsabläufe
• Stabilisierung der Muskeln
• Entlastung schmerzhafter Strukturen
4.3 Behandlung von Rückenschmerzen
4.3.1 Nichtmedikamentöse Schmerztherapie
Dazu gehören
• Physiotherapie, wie Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Thermotherapie, Hydrotherapie, Balneotherapie
Erweiterte Verfahren
• z. B. Ultraschalltherapie
• TENS-Gerät (trancutane elektrische Nervenstimulation)
• Akupunktur
Psychotherapie
• Hypnose
• Biofeedback
Eigeninitiativen:
• z. B. Sport, Muskelaufbautraining, Rückenschule usw.
4.3.2 Medikamentöse Schmerztherapie bei Rückenschmerzen
4.3.2.1 Medikamente nach Schmerztyp
| Nozizeptorschmerz | Übertragener Schmerz | Neurogener Schmerz |
Entzündlich: NASR, cox-2-Hemmer, Kortikosteroide |
Lokalanästhetika (Betäubungsmittel) |
Antidepressiva (Mittel gegen Depressionen) |
|
Tonus assoziiert: (verstärkter Muskeltonus, Muskelverspannung) |
Muskelrelaxanzen (Mittel zur Muskelentspannung) | NASR |
|
Osteogen Medikamente (Knochenbedingt):
|
Opioide |
Antikonvolsiva (Mittel gegen Krampfanfälle) |
4.3.2.2 Medikamente nach Schmerzdauer
| unter einer Woche | eine Woche bis zu drei Monate | länger als drei Monate |
| NASR: z.B. ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Endometacin | NASR, Ibuprofen, Diclofenac, Mydocalm, Endometacin,ASS | NASR, z.B. Diclofenac, Ibuprofen, Endomecin, ASS |
| Flupirtin | Flupirtin | Flupirtin |
| Lokalanästhetika, z.B. Procain, Meaverin | Lokalanästhetika, z.B. Procain, Meaverin | Lokalanästhetika, z.B. Procain, Meaverin |
| Korticosteroide (Cortison hatliges Mittel) z.B. Prednisolon, Dexamethason |
Opioide( z.B. Morphin) | Opioid, wie z.B. Morphin, Tramadol, Tilidin |
| Lokalanästhetika und Cortikosteroide | Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, Doxipen, Clomipramin | |
Tetrazepam (entspannend,schlaffördernd, beruhigend) |
Muskelentspannende Mittel, z.B. Tetrazepam undMydocalm |
Analgetika nach WHO – Stufenschema
|
Stufe 1 |
Stufe 2 | Stufe 3 |
| • Acetylsalicylsäure, z. B. Aspirin • Ibuprofen, z. B. Imbun • Paracetamol, z. B. ben-u-ron • Metamitazol, z. B. Novalgin • Diclofenac, z. B. Voltaren • Etoricoxib, z. B. Arcoxia • Celecoxib, z. B. Celebrix |
• Tilidin und Naloxan, z. B. Valoron N |
• Fentanyl, z. B. Durogesic • Morphin, M-long. MST, Kapanol, Capros, |
Zusammenfassend:
Schmerzen sollen adäquat behandelt werden, je eher die Behandlung desto besser, da so die Chronifizierung eines Schmerzes entgegen wirken zu können.
Einfache Therapiemaßnahmen erwägen, und die Diagnose durch die Anamnese, sowie die exakte körperliche Untersuchen herstellen und die Patienten mit in der Behahndlung einbeziehen.